お友達ご紹介受付フォーム

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ご紹介頂く方のお名前、ご住所などの個人情報のご提供については必ずご本人様のご了承を得た上でお申込み下さい。
ご入力内容確認後、後日弊社担当よりご紹介いただいたお客様へご連絡させていただきます。
ご紹介頂いた方（新規加入される方）が諸事情によりご加入されなかった場合、本件は無効となります。

ご紹介をする方（LCVを利用中の方）

※LCVサービス（テレビ・インターネット・電話）のいずれかをご利用中の方に限ります。

LCVの加入状況	LCVテレビを利用中 LCVインターネットを利用中 LCV固定電話を利用中
お名前	氏名カナ「氏名」は必須項目です。「カナ」は必須項目です。
ご住所	〒都道府県市区町村/番地建物名/部屋番号「郵便番号」は必須項目です。「都道府県」は必須項目です。「市区町村/番地」は必須項目です。
ご連絡電話番号	半角英数「ご連絡電話番号」は必須項目です。
メールアドレス

ご紹介を受けた方（LCV新規加入の方）

※ご紹介いただけるご家族・お友達はLCVサービス新規加入の方に限ります。

了承確認	紹介する方（ご家族・お友達）から了承を得ましたか？了承済みです (了承を得ている場合はチェックを入れてください)
お名前	氏名カナ「氏名」は必須項目です。「カナ」は必須項目です。
ご住所	〒都道府県市区町村/番地建物名/部屋番号「郵便番号」は必須項目です。「都道府県」は必須項目です。「市区町村/番地」は必須項目です。
ご連絡電話番号	半角英数「ご連絡電話番号」は必須項目です。

お問い合わせ・連絡事項

＜キャッシュバックについて＞

対象サービス工事完了後、初回利用料金ご入金確認後、エルシーブイサービスご利用料お振替口座にお振込させて頂きます。※ 事前に確認させて頂きます。

注意事項

お預かりした個人情報は、次の目的に必要な範囲で利用させていただきます。
- ご紹介者様の当社サービスのご利用状況を確認するため。
- お友達（ご紹介先）への当社サービスのご案内及び手続きのため。
- キャンペーン特典付与のため。
必須項目がご提供いただけなかった場合、キャンペーンの特典が付与できないことがあります。
お預りした個人情報は、第三者に提供及び委託いたしません。
開示等の求めに応じる手続きについては『「開示等の求め」に応じる手続きについて』をご覧ください。

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